# Lenguaje en delirium y estados de conciencia alterados ## La conversación de la mañana y la de la tarde A las nueve, un paciente hospitalizado explica que ingresó para una operación. Identifica a su hija, recuerda la conversación que acaba de tener con la enfermera y responde con frases bien construidas. A media tarde tarda varios segundos en contestar, se distrae con el ruido del pasillo y, cuando intenta explicar dónde está, intercala recuerdos de su casa con escenas del hospital. Por la noche pregunta por personas que nadie más ve y a la mañana siguiente vuelve a conversar con relativa claridad. La segunda entrevista podría describirse diciendo que el paciente presentó «lenguaje incoherente». La expresión recoge una impresión verdadera y deja fuera el cambio agudo, la oscilación dentro del día, la relación con el estado de alerta y las dificultades para mantener la atención, es decir, casi todo lo necesario para interpretarla. Ninguno de esos datos se deduce de la palabra *incoherente*. En este caso el lenguaje puede ser, también, la manifestación más visible de una alteración que no comenzó en el sistema lingüístico. El delirium es un buen ejemplo de cuánto depende la comunicación del estado cognitivo general. Una conversación requiere percibir la señal, seleccionar a qué atender, retener lo que acaba de decirse y sostener una representación del asunto mientras se prepara la respuesta. Cuando esas operaciones fluctúan, la organización del discurso cambia aunque las representaciones de palabras y las reglas gramaticales permanezcan parcialmente disponibles. Esa dependencia explica la impresión clínica de que un paciente «habla distinto» de una hora a otra. La cuestión de fondo es cómo describir un resultado verbal cuando cambian las condiciones que permiten producirlo. Las alucinaciones, el bloqueo, la repetición y las respuestas irrelevantes aparecen en contextos psiquiátricos, neurológicos y farmacológicos diferentes. Su forma importa, pero la trayectoria temporal y el nivel de activación pueden importar todavía más. ## El delirium como cambio del estado cognitivo El delirium es un síndrome de inicio agudo o subagudo, curso fluctuante y alteración de la atención y la conciencia del entorno, acompañado por otros cambios cognitivos. La definición clínica exige establecer una modificación respecto del funcionamiento previo y considerar una causa médica, farmacológica o fisiológica (American Psychiatric Association, 2022). Wilson et al. (2020) revisaron sus mecanismos y manifestaciones e insistieron en la heterogeneidad de los cuadros y de sus precipitantes. El delirium no es un sinónimo de agitación ni una etiqueta para cualquier conducta extraña observada durante una hospitalización. El clínico necesita reconstruir el antes y el después. Una persona que desde hace años habla lentamente y olvida algunos nombres no presenta, por esos datos aislados, un delirium, aunque el escenario es diferente si en cuestión de horas empieza a perder el foco, responde de manera errática y cambia de nivel de alerta. La comparación con su funcionamiento basal puede provenir de familiares, personal sanitario o registros recientes. Sin ella, una entrevista de cinco minutos corre el riesgo de tratar como rasgo estable lo que ocurrió durante un episodio. Las formas hipoactivas merecen especial atención. En ellas el paciente puede estar callado, enlentecido y aparentemente tranquilo. Su escasa producción facilita que pase inadvertido. En una forma hiperactiva son más visibles la inquietud, la producción verbal abundante y la reacción a percepciones anómalas. Existen también presentaciones mixtas. La cantidad de palabras no ordena la gravedad ni decide el diagnóstico. Instrumentos como el *Confusion Assessment Method* (CAM), descrito por Inouye et al. (1990), o el 4AT, validado por Bellelli et al. (2014), ayudan a detectar el síndrome mediante criterios reproducibles. La evaluación de lenguaje puede mostrar cómo se expresa la alteración atencional y dar señales longitudinales útiles para quienes conocen al paciente. En unidades de cuidados intensivos, algunas personas no pueden hablar porque requieren ventilación mecánica. El CAM-ICU fue desarrollado y validado para evaluar delirium mediante respuestas que no dependen exclusivamente de la producción verbal (Ely et al., 2001). Ese diseño revela un principio general, según el cual una restricción del canal de respuesta contamina la medición cuando la prueba presupone que el paciente puede hablar. Adaptar el instrumento a la situación clínica puede ser tan importante como elegir una prueba sensible. ## Alerta, conciencia y posibilidad de responder La palabra *conciencia* contiene preguntas distintas. La primera es el nivel de activación o *arousal*, es decir, si la persona está despierta y puede mantener un estado suficiente para interactuar. La segunda es la conciencia de sí y del entorno, que no se deduce sin más de abrir los ojos. El contenido de la experiencia y la capacidad para comunicarlo tampoco son equivalentes. En un paciente somnoliento que pierde la vigilia durante la prueba, el silencio tiene un significado limitado y la dificultad podría encontrarse antes de la selección de palabras. Si la persona logra sostener la atención durante intervalos breves, es posible observar qué comprende o produce en esos momentos y documentar la variación. Un rendimiento obtenido durante una fase de baja alerta no debe convertirse en una descripción fija de su capacidad lingüística. La distinción importa al comparar sedación farmacológica, delirium y trastornos prolongados de la conciencia, que comparten algunas limitaciones de respuesta y no forman un continuo diagnóstico único. Bajo sedación puede disminuir el acceso conductual a un estímulo verbal. Después el paciente puede no recordar una conversación que sostuvo. En un trastorno prolongado de la conciencia por lesión cerebral, el problema implica otra evolución y exige instrumentos neuroconductuales específicos. Las semejanzas superficiales entre respuestas escasas no autorizan a intercambiar esas categorías. Existe también una asimetría inferencial. Si alguien ejecuta correctamente una orden verbal compleja y reproducible, hay evidencia importante de procesamiento y conducta dirigida. Si no la ejecuta, la explicación permanece abierta entre varias posibilidades, porque quizá no oyó, no comprendió, no pudo mantener la instrucción o no dispone del canal motor requerido para demostrarlo. ## El trabajo silencioso de la atención Una pregunta como *¿puede decirme dónde está y por qué vino?* parece sencilla. En realidad exige conservar dos demandas, organizar la respuesta y no perderlas cuando aparecen distractores. El paciente puede contestar correctamente la primera parte y olvidar la segunda. La conducta se interpreta de otra manera si se divide la pregunta y se obtiene entonces una respuesta adecuada. Una orden de dos pasos permite ver el mismo problema. *Antes de señalar la ventana, toque la mesa* combina comprensión lexical, relación temporal, memoria inmediata y ejecución. El fallo puede ser atencional o ejecutivo, aunque se registre dentro de una tarea que usa lenguaje. Analizar qué hizo el paciente es más informativo que puntuar solamente si acertó. La memoria de trabajo sostiene también la continuidad de los turnos. Durante una conversación el hablante debe retener la pregunta inicial, las entidades que se mencionaron y aquello que ya quedó establecido. En delirium, el paciente puede empezar una respuesta pertinente, introducir un detalle y abandonar el objetivo porque perdió la representación que debía guiarlo. El resultado se parece a tangencialidad, pero su aparición brusca, su fluctuación y el deterioro concomitante de atención cambian el significado clínico. La comparación entre preguntas abiertas y cerradas puede ayudar. Una pregunta cerrada suministra buena parte de la estructura. Otra que exige contar cómo ocurrió una caída obliga al paciente a producir y mantener esa organización. No sorprende que los discursos largos expongan alteraciones que una conversación de cortesía puede ocultar. El examinador, al formular preguntas y reconducir respuestas, participa en la cantidad de estructura que el paciente logra sostener. ## Tiempo, lugar y referentes inestables En español, palabras como *aquí*, *ayer*, *él* o *después* dependen de un marco de referencia. La gramática puede permanecer intacta y la aplicación situacional volverse errática. Un paciente habla del hospital como si fuera su domicilio, utiliza *hoy* para un episodio ocurrido años atrás o se dirige a su hija por el nombre de otra persona. Las formas lingüísticas son corrientes y el problema está en el estado de orientación o en la identificación del referente. Antes de concluir que la oración carece de significado es aconsejable preguntar de qué escena está hablando. Un salto desde la sala de hospitalización a una cocina de la infancia puede contener una asociación biográfica clara. Su aparición en medio de una respuesta sobre el ingreso actual es, aun así, desorganizadora porque los interlocutores no comparten el cambio de marco. La diferencia entre cohesión y coherencia permite describirlo. Un relato puede mantener conectores y referencias locales mientras pierde el asunto global. *Mi hija vino. Ella trajo comida. En mi casa siempre hacíamos comida. Mi hermano vivía al sur. ¿Salió ya el tren?* Las primeras transiciones tienen un hilo reconocible. El último desplazamiento puede dejar sin apoyo al oyente. A veces ocurre una pérdida del tópico y en otros momentos aparecen referencias como *ellos* o *allá* sin antecedente accesible. Para documentarlo es aconsejable conservar fragmentos breves y representativos. Una anotación como «Pierde reiteradamente el referente del pronombre al narrar los acontecimientos» permite entender mejor el hallazgo que «lenguaje sin sentido» y evita también convertir en defecto semántico permanente una dificultad dependiente del estado. ## Habla abundante, habla escasa y automatismos El delirium hipoactivo puede reducir el habla a una palabra, un gesto o un silencio prolongado. La interpretación exige distinguir producción escasa de incapacidad lingüística. En una fase de mayor alerta, el mismo paciente puede formular oraciones completas y comprender preguntas que horas antes parecían inaccesibles. La recuperación temporal muestra que el examen previo midió una capacidad restringida por el estado. En otras presentaciones aparecen intervenciones frecuentes que no consiguen sostener una conversación. El paciente puede reaccionar a cada estímulo del ambiente, interrumpir su relato al escuchar una puerta o repetir un tópico cuyo vínculo con la pregunta dejó de estar claro. La mayor cantidad de lenguaje no mejora necesariamente su valor informativo. La perseveración es un buen ejemplo de estos errores de actualización. Después de responder una pregunta, la persona sigue utilizando esa respuesta cuando la consigna cambió. Si el examinador pregunta el nombre y a continuación la ubicación, el paciente puede repetir el nombre. El déficit observable está en no abandonar la respuesta anterior, aunque la palabra pronunciada sea correcta. La perseveración tiene varias causas posibles y se interpreta a partir de la secuencia y del estado del paciente. Las respuestas automáticas pueden mantenerse cuando las respuestas proposicionales complejas fallan. Un saludo, una fórmula social o una serie sobreaprendida pueden producirse con relativa facilidad. Es un error confundir esa fluidez localizada con conservación completa del lenguaje o, por el contrario, asumir que toda producción reducida corresponde a una afasia grave. ## Lo que la persona dice y lo que experimenta El delirium puede incluir ilusiones y alucinaciones. Una oración como *hay niños parados junto a la puerta* puede ser perfectamente coherente en su forma y referirse a una percepción sin objeto correspondiente. El problema se encuentra en la experiencia perceptiva y en su relación con el entorno, sin compromiso necesario de la sintaxis, la semántica o la cohesión. La distinción es esencial al comparar delirium con psicosis. Una persona con un trastorno psicótico puede relatar un delirio sistematizado con lenguaje gramatical y atención estable. En delirium, el contenido extraño aparece a menudo junto con desorientación, fluctuación y alteración global del estado. Existen excepciones, comorbilidades y cuadros clínicos complejos. Ninguna transcripción aislada resolverá por sí sola el diagnóstico diferencial. Algo semejante ocurre con el llamado trastorno formal del pensamiento. Los cambios de tópico, las respuestas tangenciales y las asociaciones difíciles de reconstruir pueden aparecer en delirium, psicosis, intoxicación o deterioro neurocognitivo. Describir la forma discursiva sigue siendo útil. Lo problemático es atribuirle un mecanismo sin examinar el estado global. Incluso la palabra *delirante* puede confundir dos conceptos que en español conviene mantener separados, *delirium* como síndrome confusional y *delirio* como alteración de creencia. Una experiencia perceptiva anómala durante delirium no implica automáticamente un delirio en el sentido psicopatológico de creencia sostenida con convicción patológica. ## Sedación, anestesia y disminución de la respuesta Los estados farmacológicos son una oportunidad para estudiar el procesamiento lingüístico cuando cambia el nivel de conciencia. Bajo sedación ligera algunas personas responden a órdenes y preguntas, aunque después conserven recuerdos incompletos de la interacción. A mayor profundidad disminuye la disponibilidad conductual. El cambio puede afectar primero la capacidad para sostener tareas largas antes de abolir toda reacción a estímulos. No se puede reconstruir la experiencia subjetiva únicamente desde la presencia o ausencia de habla. Una respuesta verbal apropiada demuestra cierto procesamiento suficiente para producirla en ese instante, aunque no garantiza memoria posterior ni permite describir toda la experiencia consciente. La ausencia de habla durante anestesia tampoco informa de manera directa sobre cuánto procesamiento auditivo o lingüístico residual puede persistir bajo condiciones específicas. El problema experimental es separar niveles. Detectar una respuesta cortical temprana al sonido puede mostrar que existe procesamiento sensorial. Encontrar modulación por congruencia semántica añade información sobre el análisis del estímulo. Ninguno de esos hallazgos prueba por sí solo que la persona mantenga conciencia reportable. Es un error frecuente convertir cualquier señal cerebral ante palabras en demostración de comprensión consciente. La investigación neurofisiológica ha mostrado diferencias entre conectividad, complejidad e integración según estados. Son medidas pertinentes para las teorías de la conciencia. No sustituyen la evaluación clínica del lenguaje y deben interpretarse en relación con la tarea, el fármaco y el nivel de respuesta. ## Trastornos prolongados de la conciencia y lenguaje Después de una lesión cerebral grave, algunas personas presentan vigilia sin respuesta conductual consistente de conciencia y otras muestran evidencia mínima pero reproducible de conciencia. La distinción entre síndrome de vigilia sin respuesta y estado de mínima conciencia tiene consecuencias pronósticas y clínicas. Schnakers et al. (2009) demostraron que una evaluación neuroconductual estandarizada podía modificar diagnósticos basados únicamente en consenso clínico. Parte del problema era que respuestas débiles o infrecuentes pasaban inadvertidas. El lenguaje ocupa una posición peculiar en esta evaluación. Seguir una instrucción verbal es una evidencia importante, pero exige capacidades sensoriales, lingüísticas y motoras. Un paciente con sordera, afasia o parálisis grave puede fallar una orden sin que el fracaso permita concluir ausencia de conciencia. El resultado negativo deja abiertas más explicaciones que el positivo. Owen et al. (2006) describieron una paciente sin evidencia conductual de seguimiento de instrucciones que mostró actividad cerebral diferenciada durante tareas de imaginación mental indicadas verbalmente. Estudios posteriores ampliaron la búsqueda de disociación cognitivo-motora mediante resonancia funcional y electroencefalografía. Edlow et al. (2021) revisaron el campo, sus posibilidades y dificultades diagnósticas. La interpretación debe evitar dos exageraciones opuestas. Un patrón reproducible compatible con cumplimiento de instrucciones es un dato de gran importancia y merece investigación especializada. Una señal cerebral inespecífica de respuesta a palabras no basta para afirmar que el paciente comprende intenciones o dispone de una experiencia consciente plenamente integrada. Estas técnicas dan acceso indirecto a un sistema cuya salida motora puede estar restringida. Casarotto et al. (2016) examinaron un índice de complejidad obtenido tras perturbar la corteza con estimulación magnética transcraneal y registrar la respuesta electroencefalográfica. La medida permite estratificar algunos pacientes sin respuesta conductual, pero no es una prueba lingüística. La diferencia entre medir propiedades globales de la respuesta cerebral y medir comprensión verbal importa para no mezclar constructos bajo la palabra *conciencia*. ## Delirium sobre una afasia o una demencia previa La combinación de dos procesos puede alterar radicalmente la entrevista. Si alguien tiene una afasia de años de evolución y desarrolla delirium, sus fallos de comprensión verbal no pueden utilizarse sin más como evidencia nueva de inatención. Una batería que presupone lenguaje conservado pierde validez en esa situación. La familia puede informar que antes el paciente señalaba objetos, comprendía frases breves o escribía palabras para compensar su dificultad. Si deja de utilizar canales que funcionaban el día anterior, existe evidencia de un cambio que merece explicación. Frente a una norma de adultos sin afasia, el mejor comparador puede ser el propio paciente. Con demencia sucede algo semejante. Una persona que repite preguntas desde hace meses puede adquirir en cuestión de horas una alteración atencional nueva. Atribuirla al deterioro basal oculta la coexistencia de delirium. En este contexto el lenguaje sirve para detectar desviaciones respecto de rutinas conocidas, como la de una persona que habitualmente mantiene el tema y empieza a abandonarlo o la de alguien que comprendía órdenes sencillas y necesita ahora repeticiones constantes. El problema también tiene una dimensión práctica. Las herramientas de cribado de delirium contienen tareas verbales y de atención que pueden arrojar resultados anormales por déficits previos. Utilizarlas de forma competente exige registrar limitaciones y combinar los instrumentos con historia temporal, observación repetida y juicio clínico. ## Otros estados breves que alteran el discurso El inicio súbito de una dificultad verbal obliga a considerar causas que no pertenecen al delirium. Un accidente cerebrovascular puede producir afasia focal y algunas crisis epilépticas ocasionan detención del habla o alteraciones transitorias de comprensión. El período posictal puede acompañarse de desorientación y respuestas incongruentes. Su temporalidad puede ser de minutos u horas y en determinados casos requiere exploración neurológica urgente. Las transiciones entre sueño y vigilia aportan un contraste fisiológico. Una persona despertada de sueño profundo puede tardar en orientarse, contestar lentamente o mezclar brevemente elementos del sueño con la escena actual. Esa confusión transitoria no se clasifica por defecto como delirium. Los fenómenos hipnagógicos e hipnopómpicos pueden incluir experiencias perceptivas que también necesitan situarse en el ciclo sueño-vigilia. Las intoxicaciones y abstinencias agregan posibilidades. El alcohol puede afectar articulación, control ejecutivo y nivel de alerta. Los sedantes reducen capacidad de respuesta, los anticolinérgicos pueden contribuir a cuadros confusionales y otras sustancias modifican velocidad y saliencia perceptiva. El lenguaje registra estas alteraciones de forma combinada. Una voz pastosa y una respuesta tangencial pueden coexistir sin compartir el mismo mecanismo. En todos estos estados la temporalidad sigue siendo un dato de primer orden. El inicio, la duración, la recuperación y la relación con una exposición o una enfermedad reciente cambian radicalmente la interpretación del discurso. ## El hospital como parte de la prueba Las observaciones se producen en un entorno que modifica el rendimiento. Un paciente escucha desde una cama, quizá sin audífonos o anteojos, con dolor y noches de sueño fragmentado. El pasillo introduce ruidos, el personal interrumpe y la pregunta puede llegar desde el lado donde oye peor. Si el examinador interpreta cada respuesta insuficiente como déficit cognitivo, incorpora las condiciones ambientales dentro del diagnóstico sin reconocerlo. Un ajuste simple puede resolver parte del problema. Recuperar audífonos, mejorar iluminación, reducir distractores y evitar varias preguntas simultáneas aumenta la interpretabilidad del resultado. El examen necesita controlar factores que pueden imitar o amplificar el déficit, aunque el delirium no se explique solo por el ambiente. El idioma también importa. Un paciente que domina menos la lengua utilizada en la entrevista responderá con mayor latencia y quizá con menos palabras. Un intérprete puede mejorar acceso y agrega, a su vez, otra mediación. En un cuadro fluctuante es aconsejable documentar qué lengua se utilizó y quién realizó la traducción. Lo mismo ocurre con la medicación administrada inmediatamente antes de la evaluación. La diferencia entre entrevistas puede depender del síndrome, de un sedante o de ambas cosas. Registrar la hora de la observación y el contexto farmacológico tiene una utilidad concreta, que es permitir la interpretación del cambio. ## Examinar sin convertir cada error en afasia Una evaluación razonable comienza por establecer si el paciente puede sostener un intercambio. Después puede utilizar preguntas breves y tareas que permitan distinguir comprensión de ejecución. Señalar un objeto, reconocer una palabra entre alternativas, repetir expresiones cortas y producir una descripción espontánea aportan información complementaria. La batería debe ser proporcional al estado y a la pregunta clínica. Los errores requieren una descripción concreta. Si el paciente no repite una oración de veinte palabras y sí repite dos palabras corrientes, el dato puede reflejar una limitación de mantenimiento verbal. Si no reconoce el nombre de un objeto familiar a pesar de una atención adecuada, se abre otra hipótesis. Si la respuesta cambia de un minuto a otro, la variabilidad misma es informativa. La repetición temporal puede ser mejor que multiplicar pruebas en una sola sesión. Comparar el desempeño de la mañana y de la tarde permite identificar fluctuación y correlacionarla con el estado de alerta. No tiene sentido agotar al paciente para obtener una puntuación completa cuando el examen ya ha dejado de medir una capacidad estable. En la documentación puede escribirse algo como *Durante la entrevista alterna períodos de alerta con somnolencia. En los momentos de mayor alerta comprende preguntas simples y responde de forma pertinente. Ante instrucciones de dos pasos pierde el segundo componente. En el discurso espontáneo aparecen cambios de tópico y referencias poco claras, con variación notoria dentro de la sesión*. Ese registro contiene conducta, condiciones y trayectoria, una capacidad explicativa de la que carece una frase como *lenguaje incoherente*. ## El lenguaje como señal anticipada de un cambio de estado Familiares y personal sanitario suelen advertir antes que nadie que un paciente «ya no habla igual». La observación merece atención porque la conversación es una actividad repetida muchas veces al día. El problema es traducir esa impresión a rasgos comparables, por ejemplo que aumentó la latencia, que dejó de mantener referentes, que repite una pregunta, que necesita que se le diga varias veces lo mismo o que abandona frases que normalmente completaba. Las grabaciones y herramientas computacionales pueden cuantificar pausas, velocidad, diversidad lexical y coherencia. En un síndrome fluctuante interesa especialmente la variación dentro de una persona, que puede perderse al resumir todo en un promedio. Una grabación de treinta segundos de un período lúcido podría subestimar el cuadro y otra tomada en plena somnolencia podría exagerar la alteración habitual. Los métodos automáticos introducen también problemas de validez. El micrófono, el ruido, la voz de un acompañante o el reconocimiento de habla con disartria pueden modificar las medidas. Si un algoritmo se entrena con pacientes hospitalizados y controles grabados en estudios silenciosos, puede aprender el entorno. Un índice de incoherencia no establece delirium sin demostrar que predice algo por encima de observación clínica y variables conocidas. Lo razonable es explorar estos recursos como instrumentos complementarios de seguimiento, sin tratarlos como diagnósticos autónomos. Para eso necesitan protocolos reproducibles, comparaciones externas y resultados comprensibles para quienes tomarán decisiones clínicas. ## Registro del cambio y límites de la descripción lingüística Por la mañana, el paciente del inicio relata la operación y pregunta a qué hora vendrá su hija. Por la tarde responde *Mi hija... sí, estaba en casa. La casa de Temuco, donde vivía mi hermano. ¿Llegó el tren?* La secuencia conserva relaciones locales. Lo que se deterioró es la capacidad para permanecer dentro del marco temporal y situacional de la entrevista. Si además aparecen inatención y fluctuación del estado de alerta, el hallazgo adquiere un significado sindromático que no tendría dentro de una conversación normal. La descripción lingüística permite reconocer qué capacidad varió y cuánto apoyo necesita la persona para comunicarse, aunque no establece por sí sola la causa médica. Merece quedar registrado si cambiar la forma de la pregunta recupera una respuesta adecuada, como ocurre en algunos cuadros, o si ni siquiera una consigna mínima consigue sostenerse durante el episodio, como sucede en otros. Los estados alterados de conciencia muestran un límite general de la evaluación, que deriva de que una respuesta verbal es el resultado de varias funciones acopladas y de condiciones transitorias. El texto «Diseño y límites de la evaluación lingüística clínica» trata la consecuencia metodológica de ese hecho. Para inferir qué componente del lenguaje se encuentra alterado hace falta diseñar pruebas, comparar rutas de procesamiento y conocer los límites de cada observación. ## Referencias American Psychiatric Association. 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