# Pragmática, ironía y teoría de la mente en psicosis ## Entender una frase no garantiza entender lo que hace Un hombre llega cuarenta minutos tarde a una reunión. Su compañera lo mira y comenta «Qué puntual eres». Una interpretación literal reconoce el adjetivo *puntual* y entiende la oración como un elogio. Otra advierte que, en esa situación, la hablante está reprochando el retraso. La diferencia depende de la escena y de la actitud atribuida a quien habla. La sintaxis y el significado convencional de la expresión apenas aportan una parte de lo necesario. En una entrevista psiquiátrica esa distinción puede tener relevancia clínica. Algunos pacientes comprenden correctamente las palabras de una frase y tienen dificultades para identificar su intención indirecta. Otros reconocen la ironía en una escena escrita, pero fallan cuando la interpretación depende de un gesto o de una señal prosódica breve. También hay pacientes que infieren una intención hostil donde el contexto da pocas razones para hacerlo. Son fenómenos diferentes, aunque la tradición los haya agrupado bajo rótulos amplios como *concretismo* o *alteración de la cognición social*. La pragmática permite estudiar el significado que una emisión adquiere en una actividad situada. En los textos anteriores se examinaron las relaciones entre palabras, la integración semántica y la coherencia del discurso en esquizofrenia. Ahora la unidad de análisis es la acción comunicativa, es decir, lo que alguien está haciendo al decir una frase y el modo en que el interlocutor reconstruye esa acción. La teoría de la mente es una explicación posible de ciertos fallos (Frith, 1992), pero la investigación no permite utilizarla como causa universal de toda dificultad pragmática. ## El trabajo que realiza el contexto La expresión «La ventana está abierta» puede informar sobre el estado de una habitación. Durante una noche fría, dicha con una mirada dirigida al interlocutor, quizá sea una petición para cerrarla. La oración conserva sus condiciones de verdad y cambia su función social. Grice (1975) distinguió el contenido de la expresión de aquello que el hablante pretende comunicar mediante ella. Sperber y Wilson (1995) desarrollaron otra explicación, centrada en la búsqueda de relevancia, en la que el oyente utiliza las expectativas del intercambio para seleccionar una interpretación entre varias posibles. Esta labor inferencial puede ser casi instantánea. No solemos resolver conscientemente una serie de premisas antes de entender una petición indirecta. Nos apoyamos en experiencias previas, relaciones personales y señales del entorno. De ahí que una prueba redactada con frases aisladas tenga poco valor para estudiar la competencia pragmática. Sin escena compartida, algunas emisiones admiten legítimamente más de una lectura. También hay casos en que el problema comienza antes del nivel pragmático. Un paciente que desconoce la palabra *puntual* carece del material semántico indispensable para interpretar el reproche irónico. Otro puede olvidar el episodio previo de la historia y evaluar la frase como si no existiera un retraso. La evaluación debe mostrar que el significado literal y las condiciones relevantes estaban disponibles antes de atribuir un fallo al reconocimiento de intenciones. ## La teoría de la mente como hipótesis explicativa La teoría de la mente designa la capacidad de representar estados mentales ajenos, como creencias, conocimientos, propósitos o emociones. En las tareas clásicas de falsa creencia, el participante debe anticipar la conducta de alguien que no conoce un cambio ocurrido fuera de su presencia. Responder exige adoptar una perspectiva diferente de la propia. En situaciones cotidianas, una operación semejante permite entender por qué otra persona pregunta algo que nosotros ya sabemos o por qué una afirmación expresa una intención opuesta a su contenido literal. La relación entre teoría de la mente y esquizofrenia tiene una historia empírica extensa. Bora, Yücel y Pantelis (2009) reunieron 36 estudios que comparaban a 1.181 pacientes con esquizofrenia y 936 controles. Encontraron un déficit promedio en tareas mentalistas y examinaron la influencia de características clínicas y cognitivas sobre su magnitud. La existencia de esa diferencia grupal está bien documentada. Mucho menos claro es si se trata de una sola facultad alterada, si depende de recursos compartidos con otras tareas o qué permite anticipar sobre la conversación de una persona concreta. Una historia de falsa creencia escrita puede exigir retener tres personajes, comprender subordinadas e inhibir la respuesta que corresponde a la propia información. Una respuesta incorrecta admite explicaciones que no son todas «falta de teoría de la mente». Reducir la demanda verbal o presentar el mismo problema en viñetas visuales ayuda a estudiar esa diferencia, aunque tampoco elimina por completo las exigencias de planificación e inferencia. Sarfati et al. (1997) utilizaron historietas sin contenido verbal y observaron dificultades específicas de atribución de intenciones entre pacientes con desorganización del pensamiento y del habla. La muestra era pequeña, con 24 pacientes, pero el resultado planteó una pregunta fértil sobre la relación que existe entre organizar una secuencia de acciones y comprender la intención que la orienta. Esa pregunta no puede responderse mediante una puntuación de teoría de la mente tomada aisladamente. ## La ironía necesita una escena compartida La ironía verbal pone en primer plano la actitud del hablante hacia una proposición. Una explicación influyente, desarrollada dentro de la teoría de la relevancia, considera que la emisión evoca una expectativa o una opinión de la que el hablante se distancia (Wilson y Sperber, 2012). Después de un retraso, «Qué puntual eres» puede evocar la norma de llegar a tiempo y comunicar una evaluación negativa. El oyente reconstruye la discrepancia porque conoce lo ocurrido. El sarcasmo suele incorporar una intención crítica más dirigida, aunque no existe una frontera absoluta entre ambos términos. Una intervención puede ser burlona, afectuosa o áspera según la relación. La misma fórmula utilizada entre amigos puede convertirse en una humillación en un contexto jerárquico. Clasificar correctamente la oración exige identificar la actitud y, a menudo, el destinatario de esa actitud. En investigación clínica se usan escenas con contexto previo y una frase final que debe interpretarse (Happé, 1994). El diseño mejora cuando solicita, por separado, el significado literal y lo que el personaje quiso decir. Supóngase que el paciente comprende que el protagonista llegó tarde y que *puntual* significa llegar a tiempo. Si aun así describe la frase como elogio, el resultado acota mejor el tipo de dificultad. Una puntuación global de «lenguaje figurado» escondería esos pasos. Langdon et al. (2002) encontraron una disociación en la que la dificultad para comprender ironía se relacionó con peor rendimiento en tareas de falsa creencia, mientras que la comprensión de metáforas no mostró esa asociación. Las dificultades de ironía y mentalización se vincularon con manifestaciones positivas de trastorno formal del pensamiento; otras variables se relacionaron con pobreza o alteraciones negativas del discurso. Estos resultados proceden de una muestra y de un conjunto de pruebas determinados, aunque son un argumento contra la explicación unitaria de la comunicación perturbada. ## Metáfora, convenciones y literalidad «Mi jefe es un tiburón» puede interpretarse sin representar una intención social especialmente compleja. El oyente descarta algunas propiedades del concepto *tiburón* y selecciona las que resultan pertinentes en el contexto, como agresividad o competitividad. La operación es distinta de reconocer que alguien ha dicho lo contrario de lo que piensa para reprochar un retraso. La diferencia importa porque las pruebas de lenguaje no literal acostumbran mezclar metáforas, proverbios, modismos, ironías y peticiones indirectas. Algunas expresiones están muy convencionalizadas. *Romper el hielo* puede recuperarse como una unidad aprendida; una metáfora creada en el momento exige construir una relación menos familiar. El desempeño dependerá de vocabulario y experiencia cultural, además de cualquier déficit clínico. La antigua idea del pensamiento concreto se apoyó con frecuencia en la interpretación de proverbios. Una persona respondía literalmente a *Más vale pájaro en mano que ciento volando* y se infería una dificultad de abstracción. La conclusión es insegura si no sabemos si conocía el proverbio ni si comprendió la tarea. Incluso una respuesta literal puede ser deliberada. Las formas figuradas exigen comprobar la familiaridad con la expresión y dar ocasión de explicar la respuesta antes de puntuar un error. Un contraste experimental puede separar parte de esas explicaciones. Si se presentan expresiones muy familiares y metáforas novedosas, con vocabulario comparable y contextos explícitos, es posible estimar cuánto depende el resultado de la convencionalidad. Una segunda comparación entre escenas con ironía y escenas sin contradicción entre expresión y situación ayudaría a comprobar si existe una dificultad más selectiva para reconocer la actitud del hablante. Las dos manipulaciones no deberían fusionarse en una sola puntuación. Se perdería la posibilidad de explicar por qué un paciente fracasa en una tarea y resuelve correctamente la otra. El perfil individual puede ser desigual. Una persona quizá domine metáforas corrientes y necesite contexto adicional para identificar sarcasmo vocal. Otra puede interpretar correctamente ironías evidentes y tener dificultades con expresiones nominales abstractas. Esa distribución es más informativa que un único juicio sobre «literalidad». ## Atribuir demasiado significado también altera la pragmática Parte de la literatura ha descrito dificultades para reconocer intenciones ajenas (Brüne, 2005). La psicopatología de la psicosis obliga a examinar asimismo el fenómeno opuesto, que consiste en atribuir una intención específica a señales insuficientes. Dos desconocidos conversan en una sala y el paciente concluye que hablan de él. Una noticia televisiva es interpretada como mensaje personal. La emisión original puede ser lingüísticamente normal; el cambio se produce al decidir a quién está dirigida y con qué propósito. Conviene separar este tipo de atribución de una dificultad general para comprender mentes. Una persona puede reconocer bien una ironía y, en un momento de intensa suspicacia, adjudicar intención persecutoria a un gesto ambiguo. La sobreinterpretación no es simplemente el reverso de la literalidad. Intervienen creencias previas, saliencia, expectativas de amenaza y maneras de valorar la evidencia. El texto «Delirios, referencia y estructura de creencia» desarrollará la estructura de las ideas de referencia y de los delirios; aquí interesa localizar el problema comunicativo. Supongamos que el profesional pregunta por qué cree que otros pacientes están hablando de él. La respuesta *porque se rieron cuando entré* identifica una observación real y una inferencia. Preguntar si contempló otras causas de la risa ayuda a examinar el proceso. Denominarlo «hipermentalización» desde el primer momento daría una apariencia de explicación a algo que todavía necesita descripción. ## Lo que sabe cada interlocutor Una expresión puede funcionar dentro de una familia y resultar incomprensible para alguien que acaba de conocer a sus miembros. «Ella me lo dejó allí» puede ser suficiente si ambos saben quién es *ella*, qué es *lo* y dónde queda *allí*, pero fuera de ese terreno común la referencia se deshace. La pragmática utiliza el concepto de *common ground* para estudiar ese conocimiento tratado como compartido. En la conversación, los participantes actualizan constantemente lo que creen haber establecido. El hablante decide si puede usar un pronombre o necesita nombrar a la persona; el oyente indica mediante una pregunta, una mirada o una reformulación si reconoce el referente. En esquizofrenia se han descrito perturbaciones referenciales y dificultades para diseñar el mensaje según el conocimiento del interlocutor. Atribuirlas a un fallo mentalista es una hipótesis posible. Otra es que el hablante pierda en memoria de trabajo qué entidades había introducido o que su planificación discursiva quede dominada por asociaciones locales. La distinción es examinable. Si ante «¿Quién era ella?» el paciente aclara el referente de inmediato, muestra que parte del conocimiento estaba disponible y que el problema inicial podía residir en la calibración de la expresión. Este detalle suele desaparecer cuando se analizan solo transcripciones de respuestas aisladas. La intervención del entrevistador aporta un contraste que restringe el mecanismo. La pragmática debe estudiarse en secuencias, porque los participantes prueban y corrigen sus interpretaciones mientras conversan. ## La reparación muestra capacidades ocultas Considérese la frase «Mi hermano me llamó cuando volvió». El oyente pregunta «¿volvió tu hermano o volviste tú?» y la respuesta puede ser «volvió él, de Temuco». En el primer turno existía una ambigüedad, que la reparación resuelve al mostrar que el hablante identifica lo que quiso decir y puede aportar la información que faltaba. Un informe limitado al primer enunciado describiría peor competencia referencial que un análisis de la secuencia completa. En otros casos, la petición de aclaración no modifica la respuesta. La persona repite la misma forma o introduce otra referencia que el oyente tampoco puede resolver. Entonces conviene explorar si comprendió la pregunta de reparación, si conserva la representación del acontecimiento y si identifica la necesidad informativa del interlocutor. El resultado no adquiere automáticamente una etiología única. La propia entrevista puede introducir fallos. Preguntas largas con varias subordinadas, cambios de asunto sin señal y referencias que solo conoce el clínico incrementan la probabilidad de respuestas aparentemente irrelevantes. Una transcripción que conserve únicamente la respuesta del paciente puede atribuirle desorganización que empezó en el diseño del turno anterior. Reconocer esta dimensión interactiva permite medir los problemas clínicos con mayor justicia sin minimizarlos. ## Voz, cara y cuerpo dentro de una misma inferencia La ironía rara vez viaja por un canal aislado. Un alargamiento de la vocal, una sonrisa breve o un cambio de entonación pueden orientar la interpretación. Cuando los canales convergen, el oyente dispone de más evidencia. Cuando entran en conflicto, como ocurre con una oración amable pronunciada con enojo, el oyente se ve obligado a decidir qué señal tiene mayor peso. Algunos pacientes con psicosis presentan dificultades para reconocer emociones en la voz o en expresiones faciales. Eso puede comprometer la comprensión de ciertas ironías incluso si conocen perfectamente su significado lingüístico. También puede producir un patrón diferente según la modalidad. Una tarea escrita elimina prosodia y rostro; otra exclusivamente auditiva depende de audición, discriminación acústica y etiquetas emocionales. La comparación entre ambas ayuda a localizar el obstáculo. Las escenas actuadas de laboratorio tienen la ventaja metodológica de permitir que el mismo estímulo se presente varias veces. Su desventaja es que la emoción teatralizada y la ironía muy marcada no reproducen las señales sutiles de una conversación familiar. El desempeño observado en consulta puede variar con el entorno social y con la familiaridad entre interlocutores. El texto siguiente examinará la prosodia como fuente autónoma de información y como posible causa de errores pragmáticos. ## Instrumentos que miden cosas diferentes La *Hinting Task*, desarrollada por Corcoran, Mercer y Frith (1995), presenta situaciones en que un personaje insinúa algo y el participante debe inferir qué pretende obtener. Su atractivo está en que reproduce una acción frecuente de la conversación, la de pedir algo de manera indirecta. El resultado sigue dependiendo de lectura o comprensión auditiva de la escena, además de inferencia. Las tareas de *faux pas* estudian situaciones en que alguien dice algo socialmente inconveniente porque desconoce un hecho. Para explicar qué ocurrió, el participante debe recordar quién disponía de la información y reconocer la consecuencia interpersonal. Una situación puede considerarse indiscreta en una comunidad y normal en otra; la adaptación cultural es parte de la validez. La prueba *Reading the Mind in the Eyes* solicita elegir una etiqueta mental o afectiva a partir de fotografías de la región ocular. Pese a su nombre, mide una operación mucho más circunscrita, que consiste en discriminar señales visuales y asociarlas con vocabulario mental. Un resultado bajo no determina cómo interpreta esa persona las intenciones ajenas durante una conversación. La tarea contiene, por otra parte, poca información propiamente lingüística sobre el diálogo. El proyecto SCOPE, descrito por Pinkham et al. (2014), buscó seleccionar y mejorar instrumentos de cognición social útiles para investigación clínica. Su existencia recuerda que la fiabilidad, la sensibilidad al cambio y la validez del constructo tienen que examinarse separadamente. Dos tareas pueden llamarse «teoría de la mente» y correlacionar solo parcialmente porque reclutan operaciones distintas. Construir un perfil a partir de varias fuentes es más informativo que utilizar una escala como sustituto de una facultad psicológica completa. ## Lenguaje y funciones ejecutivas dentro de las pruebas sociales Una prueba de teoría de la mente puede fallar por razones sintácticas. Las subordinadas que contienen creencias, como «María cree que Pedro piensa que...», requieren mantener varias proposiciones activas. La tarea también puede exigir inhibir lo que el participante sabe para responder desde la perspectiva de un personaje. La competencia mentalista nunca se observa enteramente aislada de estas operaciones. Una forma de estudiar su contribución es comparar condiciones con complejidad lingüística semejante y demanda mentalista diferente, o mantener constante la atribución de estados mentales mientras cambia la carga de memoria. Ninguna comparación es perfecta. El objetivo es evitar que una diferencia de puntuaciones reciba un nombre psicológico que el diseño no permite defender. El mismo problema aparece al evaluar la pragmática, donde la incapacidad para explicar una broma puede resultar de no haber comprendido una palabra. La persona también puede haber entendido la broma y no encontrarla graciosa. El efecto emocional que produce un chiste, el reconocimiento de su mecanismo y la posibilidad de explicarlo son resultados distintos. Formular esa distinción antes de elegir la tarea evita muchos falsos déficits. ## Una relación variable con los síntomas Los déficits de cognición social aparecen, en promedio, en grupos con esquizofrenia, pero su asociación con síntomas concretos depende de la operación evaluada. Algunos estudios han vinculado dificultades de mentalización e ironía con dimensiones positivas del trastorno formal del pensamiento. Otros han encontrado relaciones entre comprensión figurada, rendimiento ejecutivo y manifestaciones negativas. La muestra de Langdon et al. (2002) mostró precisamente esa heterogeneidad, mientras que el trabajo de Sarfati et al. (1997) destacó a pacientes con desorganización del discurso. La paranoia plantea un problema adicional. Puede existir atribución exagerada de intención hostil pese a un rendimiento adecuado en tareas que exigen identificar creencias ajenas. Llamar «teoría de la mente alterada» a ambas conductas crea una categoría muy extensa. Conviene describir si el paciente no logra inferir un estado, selecciona una inferencia sesgada o sostiene una creencia con convicción inusual. En los síntomas negativos, una persona puede intervenir poco o mostrar escasa expresión facial. Esta conducta puede dificultar el intercambio aunque comprenda bien la intención de los demás. La capacidad inferencial y la iniciativa de participación merecen evaluaciones separadas. Una intervención limitada no demuestra automáticamente que el interlocutor no comprendió. Las alteraciones pragmáticas aparecen también fuera de la esquizofrenia. Los estados afectivos pueden modificar la interpretación de señales sociales; el delirium y los trastornos neurocognitivos afectan atención y uso del contexto. En el autismo, algunas diferencias forman parte de una trayectoria de desarrollo y pueden depender del ajuste entre neurotipos. El fenotipo comunicativo no reemplaza la historia temporal del síndrome. ## Repertorios culturales, lenguas y convenciones El sarcasmo no tiene un repertorio universal de señales. Existen comunidades en que una crítica se formula con mucha indirectividad y otras donde la broma es ostensiblemente más directa. Las relaciones de edad, confianza y jerarquía cambian qué puede decirse y con qué tono. Una tarea elaborada a partir de escenas de clase media anglófona no mantiene necesariamente el mismo grado de dificultad al traducir sus palabras al español. Para una persona bilingüe, comprender una ironía puede requerir conocer una expresión convencional que no tiene equivalente exacto en la otra lengua. La alteración de competencia en la lengua de evaluación puede presentarse como fallo pragmático. La historia lingüística y el repertorio cultural deberían documentarse antes de usar estas pruebas para apoyar inferencias clínicas. También es necesario evitar un estándar único de cortesía. Responder de forma muy directa puede ser apropiado en una comunidad y resultar brusco en otra. La pragmática clínica examina adecuación dentro de actividades y relaciones concretas; una desviación respecto de las expectativas del evaluador es una hipótesis para investigar y no debería convertirse automáticamente en una puntuación patológica. Hay, además, diferencias de poder propias de la entrevista. Quien consulta puede evitar bromas, responder afirmativamente por deferencia o no pedir aclaración cuando el profesional utiliza una expresión que desconoce. Estas conductas pueden interpretarse erróneamente como literalidad o pasividad si se ignora la asimetría de la situación. Observar al paciente con personas conocidas, cuando el contexto lo permite, da una comparación de particular utilidad. El objetivo es distinguir entre una capacidad que falta y una capacidad que no se despliega ante ese interlocutor. ## Una entrevista en tres movimientos El entrevistador pregunta «¿Cómo supo que su vecino estaba hablando de usted?» y el paciente responde «Cuando entré, ellos se rieron». En ese punto el profesional todavía no sabe si el paciente escuchó su nombre, observó una mirada o infirió una intención desde la risa. Puede continuar con «¿Escuchó alguna palabra que lo mencionara?», a lo que el paciente contesta «No. Pero justo me vieron». La segunda respuesta permite localizar el hecho observado y la inferencia de referencia personal. En otra situación, después de un retraso institucional, el clínico comenta con tono irónico «Parece que hoy nos organizamos muy bien» y el paciente contesta «Sí». Esa respuesta sigue siendo ambigua entre aceptación literal, ironía compartida, cortesía o simple deseo de continuar. Preguntar «¿Cómo entendió lo que dije?» es más útil que consignar de inmediato «pensamiento concreto». Finalmente, durante un relato, el paciente dice «Ella me dijo que fuera». Cuando el profesional pregunta quién es *ella*, responde «Mi hermana mayor, la que vive conmigo». La referencia inicial era insuficiente para ese oyente; la reparación muestra que podía resolverla. Las tres escenas requieren preguntas diferentes porque los fallos posibles no pertenecen a una misma facultad. Una documentación clínica razonable conservaría estas distinciones en una nota como «Comprende el contenido literal de las preguntas. En dos escenas contextualizadas interpreta como literales expresiones irónicas que otros participantes reconocen como reproches; al explorar, comprende las palabras y recuerda la situación. Durante conversación espontánea corrige referencias ambiguas cuando se solicita aclaración». Una frase como «teoría de la mente alterada» agregaría una inferencia demasiado amplia si se apoyara solo en esos datos. ## Modelos computacionales y contexto social Los modelos de lenguaje pueden resolver historias de falsa creencia, explicar chistes o seleccionar una interpretación irónica. Su éxito conductual no demuestra que utilicen mecanismos equivalentes a la mentalización humana. Algunas tareas contienen pistas textuales suficientes para responder sin construir una representación social elaborada. Por ello, los problemas destinados a comparar sistemas artificiales y personas deben controlar atajos de formulación, familiaridad de escenarios y dependencia del contexto. En clínica podrían servir para administrar variaciones de una historia o facilitar análisis de conversaciones transcritas. Su uso deja intacto el problema central, que es determinar qué cuenta como interpretación adecuada y quién establece ese criterio. Un modelo puede considerar inusual una indirectividad dialectal corriente o interpretar como hostil una expresión que entre familiares es una broma estable. La validación debería incluir interlocutores y comunidades diferentes, además de pacientes. La posibilidad de generar escenas ilimitadas tampoco convierte el instrumento en válido. Si cada historia varía simultáneamente en dificultad verbal, número de personajes y ambigüedad social, comparar sus resultados deja de ser claro. La teoría pragmática debe determinar qué variable se manipula y qué otras permanecen controladas. ## Del significado inferido al tono de voz El estudio de la pragmática en psicosis avanza cuando la pregunta se vuelve más precisa. Una cosa es no comprender la oración, otra no reconocer su función y otra atribuirle una intención hostil que el contexto no sostiene. Las respuestas del interlocutor, los cambios de modalidad y las tareas contrastivas permiten separar parte de esos mecanismos. La voz es una pieza de especial importancia en este análisis. El mismo contenido literal puede comunicar cortesía, distancia o reproche según la entonación; a la vez, los cambios motores y afectivos pueden limitar esa expresividad sin afectar la comprensión. El texto «Prosodia y alteraciones afectivas» examina la prosodia como interfaz entre estructura lingüística, acción social y afecto, con atención a los errores que aparecen cuando se interpreta una propiedad acústica como si fuera una emoción o un diagnóstico. ## Referencias Bora, E., Yücel, M., y Pantelis, C. (2009). Theory of mind impairment in schizophrenia: Meta-analysis. *Schizophrenia Research*, *109*(1-3), 1-9. Brüne, M. (2005). “Theory of mind” in schizophrenia: A review of the literature. *Schizophrenia Bulletin*, *31*(1), 21-42. Corcoran, R., Mercer, G., y Frith, C. D. (1995). Schizophrenia, symptomatology and social inference: Investigating “theory of mind” in people with schizophrenia. *Schizophrenia Research*, *17*(1), 5-13. Frith, C. D. (1992). *The cognitive neuropsychology of schizophrenia*. Lawrence Erlbaum Associates. Grice, H. P. (1975). Logic and conversation. En P. Cole y J. L. Morgan (Eds.), *Syntax and semantics 3: Speech acts* (pp. 41-58). Academic Press. 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